Test Formulaire Formulaire HederaIdentité de l’enfantNom & prénom Date de NaissanceNationalitéN°de registre NationalDomicileN° de GSME-mailParcours ScolaireMaternelle : Nom de l’école / Années ou ClassesPrimaire: Nom de l’école / Années ou ClassesSecondaire : Nom de l’école / Années ou ClassesVotre enfant fréquente actuellement l’enseignement spécialisé ? Oui NonSi oui, veuillez indiquer le nom et l’adresse de l’école Nom du titulaire / Adresse mailVotre enfant est-il suivi en intégration ? Oui NonNom du pôle territorial qui assure le suivi et depuis quand (Année ou Classe)Nom et adresse de l’école ordinaire actuelleClasse actuelle et option ?Type 1 2 3 4 5 6 7 8Nom du titulaire / Adresse mailDate souhaitée pour le début de l’intégration avec le pôle HederaAvez-vous préparé ce projet avec le PMS ? Oui NonAvez-vous eu un contact avec l’école ordinaire pour la future intégration ? Oui NonIdentité des parentsIdentité de la mèreNom & prénom TéléphoneE-mailIdentité du pèreNom & prénom TéléphoneE-mailLes parents sont: mariés Séparés Divorcés Cohabitants AutreSi les parents sont séparés ou divorcés, quel est le régime de garde ?Parent(s) à contacter en priorité Mère PèreFratrie (frères / soeurs) Oui NonNom & prénom / Date de naissance / Ecole actuelleSituation familialeL’enfant vit en semaine en famille en institution en famille d’accueil autresSi le jeune vit en institution, veuillez renseigner le nom de l’institution et le nom de l’éducateur référentSi le jeune vit en famille, quels sont les langues parlées à la maison ?L’enfant parle-t-il cette langue Oui NonL’enfant comprend-il cette langue ? Oui NonVotre famille a-t-elle déjà eu recours à un service judiciaire ? Oui Non Dossier SAJ Dossier SPJArrondissement judiciairePersonne de contact ( Délégué du juge)L’enfant a-t-il une reconnaissance de son handicap ? Oui N° PHARE Inscription Aviq NonInformations SupplémentairesEnvoyer
